Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản Mẫu 11A-HSB

Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản Mẫu số 11A-HSB ban hành kèm Quyết định số 01/QĐ-BHXH ngày 03/01/2014 của BHXH Việt Nam, có hiệu lực ngày 01/4/2014.

Mẫu số 11A-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————-
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HƯỞNG TRỢ CẤP THAI SẢN

Kính gửi:

– …………………………………… (1) – Bảo hiểm xã hội ………………. (2)

Họ tên: ………….., số CMND …………………….
do ………………. cấp ngày ……… tháng ……. năm …….., là cha/người nuôi dưỡng của ………………., sinh ngày ……/…… /………
Hiện cư trú tại: ………………………………………………. …………………………………………………..
Số điện thoại (nếu có): …………………………………
Số sổ BHXH (trong trường hợp tham gia BHXH): ………………………..
Mẹ cháu là ……………, chết ngày…… tháng …… năm………, có thời gian đóng BHXH là …. năm ….. tháng, số sổ BHXH: ……………….,
Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ thai sản cho tôi theo quy định.
Tôi xin cam đoan chưa đề nghị bất kỳ đơn vị nào khác giải quyết chế độ BHXH cho thời gian tôi hưởng trợ cấp thai sản.
Tôi đề nghị được chuyển khoản tiền trợ cấp vào tài khoản cá nhân của tôi như sau:
Chủ tài khoản:…………, số tài khoản: …………, mở tại Ngân hàng ………….., chi nhánh …… (3)./.

…………, ngày …… tháng ….. năm ….. Xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (Ký, đóng dấu)

…………., ngày ……. tháng ….. năm ….. Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:
– (1) Ghi tên cơ quan, đơn vị của người mẹ trong trường hợp hưởng trợ cấp thai sản theo sổ BHXH của người mẹ hoặc ghi tên cơ quan, đơn vị của người cha trong trường hợp hưởng trợ cấp thai sản theo sổ BHXH của người cha;
– (2) Ghi tên cơ quan BHXH nơi người mẹ hoặc người cha tham gia BHXH;
– (3) Trường hợp có yêu cầu nhận tiền trợ cấp qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ thông tin vào nội dung này, nếu không thì gạch chéo;
(Mẫu này áp dụng đối với trường hợp người mẹ chết sau khi sinh con mà người cha hoặc người nuôi dưỡng hưởng trợ cấp thai sản theo sổ BHXH của người mẹ)

Xem thêm: Chế độ thai sản bảo hiểm xã hội
__________________________________________________